Chirurgie du genou : implants personnalisés, robotique, autogreffes… Ces "révolutions" qui changent leur vie

Le professeur Christophe Hulet, chirurgien orthopédique au CHU de Caen, est président de la Sofcot (Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique), en congrès les 10 et 12 novembre dernier. Le Pr Jean-Noël Argenson, est chirurgien orthopédique à la Timone, à Marseille. Il est par ailleurs chef de l’Institut du mouvement de l’AP-HM. Le premier parle du genou du sportif, le deuxième des problématiques qui surviennent chez le sujet âgé.

Quel est l’état des lieux de la chirurgie du genou ?

Christophe Hulet : Le genou nous préoccupe parce qu’en 2024, environ 500 000 actes chirurgicaux ont été réalisés en France, sur l’articulation du genou. À l’enfance mais aussi à l’âge mûr, et pour le sportif. Le genou du sportif peut avoir une lésion méniscale ou ligamentaire. On peut se faire aussi une entorse plus grave du genou, comme on le voit dans le sport de loisir mais aussi chez les sportifs qui font la Une de L’Équipe.

Ces lésions sont très fréquentes, elles sont parfois très handicapantes et elles ont une incidence sur la vie de nos jeunes, puisque tous ne récupèrent pas le niveau sportif qu’ils avaient avant l’intervention. Notre but est de les réparer au mieux. Avec l’hygiène de vie, c’est ce qui permet d’éviter, à l’âge mûr, l’arthrose qui relève d’une chirurgie plus complexe. On parle du genou à travers les âges.

La lésion la plus connue, chez le jeune sportif, est la lésion des "croisés".

C. H. : On a tous entendu parlé de la lésion des croisés antérieurs. Il n’y a chaque année pas loin de 60 000 reconstructions du croisé en France.

Comment le traitement a-t-il évolué ?

C.H. : Il est basé sur l’examen clinique et les motivations du patient, sa psychologie, les enjeux sportifs… Un espoir qui se casse le croisé à 18 ans reviendra rarement au plus haut niveau. Alors on s’attache de plus en plus à la psychologie : il y a parfois des espoirs de carrière de haut niveau, qui impliquent les parents et les enfants.

On fait des radios standards et, toujours, une IRM. Mais on a aujourd’hui grâce aux nouvelles technologies une cartographie précise du nombre de lésions dans le genou. En fonction de tout ça, on doit proposer un traitement. De façon schématique, il faut tout faire pour préserver les ménisques. On a trop longtemps retiré des ménisques. Il y en a 160 000 qui sont retirés par an, c’est beaucoup trop. Un ménisque retiré fait le lit de l’arthrose 15 à 20 ans plus tard. Donc, on les suture et on les conserve coûte que coûte, sauf en des circonstances très précises, pour les lésions dites en anse de seau.

La chirurgie des croisés a beaucoup changé…

C.H. : Les progrès sont importants, il y a des experts en France, regroupés dans une société dédiée. Il faut reconstruire le croisé en se concentrant sur ce qu’on appelle l’échancrure du genou. Pendant longtemps, on a dit "Tout se passe dans l’échancrure". Maintenant, il faut réparer tout ce qu’on peut réparer, ça peut durer très longtemps, car chaque lésion est un cas particulier.

Il y a aujourd’hui de plus en plus de jeunes de moins de 18 ans qui ont une lésion du croisé, avec de nouvelles ruptures dans 25 % des cas, ce qui est beaucoup trop. Ce n’est pas une fatalité. Et c’est lié à la progression de la pratique sportive, de plus en plus vite, pour le ski (20 000 à 25 000 lésions des croisés), le surf, la trottinette, l’escalade… Il y a une progression sensible, ça ne devrait pas s’arrêter avec des jeunes de 13 ans qui font aujourd’hui 1,70 m ! On "casse" aussi beaucoup au foot, au basket, au hand.

L’IA et la réalité augmentée nous aideront à faire du profilage pour distinguer les patients à haut risque, moyen ou faible risque. Mais le risque zéro n’existe pas.

Le Dr Bertrand Sonnery-Cottet à Lyon vient de publier dans le Lancet une étude qui montre qu’on peut descendre à 8 % de récidive. Quand on se casse le droit, on se casse le gauche dans 10 % des cas. Il faut qu’on travaille sur la prévention, et on travaille actuellement sur des critères objectifs de reprise du sport. On pense trop souvent que tout est possible surtout quand il y a des enjeux sportifs et financiers. Tout le monde n’est pas Antoine Dupont qui a pu reprendre au bout de neuf mois ! L’IA et la réalité augmentée nous aideront à faire du profilage pour distinguer les patients à haut risque, moyen ou faible risque. Mais le risque zéro n’existe pas.

Que penser de l’autogreffe ?

C.H. : Cette technique est intéressante. Pour remplacer le ligament croisé, on prend d’autres ligaments du même genou pour remplacer le ligament croisé qui ne cicatrise pas. Dans le genou, on peut prendre quatre greffes différentes. Si on n’en a plus, on peut prendre des allogreffes, des banques de tissus qui font l’objet d’un commerce aux États-Unis, c’est interdit en France et c’est très bien. On l’utilise très peu.

Et les PRP, concentré de plasma avec des facteurs de croissance ?

C.H. : Les PRP sont utilisés en injection de manière encadrée, quand vous avez un claquage musculaire. On le fait aussi sur certaines lésions du ménisque. Et un petit peu dans l’arthrose du genou, mais ça ne marche pas très bien. On a tout essayé contre l’arthrose du genou.

Le sujet âgé, c’est la spécialité du Pr Argenson.

J.-N.A. : L’arthrose du genou c’est quoi ? Quand il n’y a plus de cartilage entre les os. Qu’est-ce qu’on a comme option ? De la kinésithérapie, des injections, et au bout d’un moment, de la mécanique. C’est là qu’il faut parler de prothèse du genou. Il y a à peu près 150 000 prothèses du genou posées chaque année en France. On prévoit d’ici 2030 + 30 % à + 50 % d’augmentation parce qu’on vit plus âgé, parce qu’on opère des patients de plus en plus jeunes, parce que le poids moyen a augmenté.

Il y a trente ans, on voulait remarcher. Aujourd’hui, on veut escalader le Mont-Blanc.

Pour l’arthrose, on fait aussi une évaluation pour savoir s’il faut une prothèse totale. Dans le genou, il y a trois compartiments qui peuvent se remplacer isolément (20 % des situations). Les matériaux modernes sont de plus en plus adaptés à l’anatomie du patient, à la façon dont le genou bouge. Et opérer au robot nous donne en temps réel et en trois dimensions, des informations utiles au patient. Par exemple, faut-il corriger des jambes arquées ? On se sert aussi de réalité augmentée.

Enfin, il faut comprendre l’attente du patient.

Que veut-il ?

J.-N.A. : Il y a trente ans, il nous disait qu’il voulait remarcher et jouer avec ses petits enfants. Aujourd’hui, il veut escalader le Mont Blanc, faire son match de tennis en double, des golfs de 18 trous, du vélo, et si possible, le Mont Ventoux. Notre rôle, c’est d’être le plus réaliste. Quand il me dit qu’il peine dans la course à partir du quinzième kilomètre. Je lui dis de s’arrêter au quatorzième. Il y a toujours des risques, notamment infectieux. Mais grâce aux prothèses, on arrive à changer la vie du patient.

Faut-il arrêter la course à pied à un certain âge ?

C.H. : Non, il faut juste trouver un compromis entre ce que veut le cerveau, et ce que le corps peut supporter.

Comment prévenir l’arthrose ?

J.-N.A. : Le poids est le premier facteur d’arthrose, et il faut entretenir une bonne masse musculaire.

Et l’alimentation ?

J.-N.A. : Si quelque chose marchait, ça se saurait.